Volltextveröffentlichungen (5)

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• rechtsportal.de

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung nach Fallpauschalen Unzulässigkeit der zusätzlichen Kodierung der Nebendiagnose M96.6 - Knochenfraktur nach Einsetzen eines orthopädischen Implantates, einer Gelenkprothese oder einer ...

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Verfahrensgang

• SG Detmold, 29.05.2019 - S 5 KR 522/16
• LSG Nordrhein-Westfalen, 25.08.2021 - L 10 KR 568/19

Wird zitiert von ... (2)Neu Zitiert selbst (12)

• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 25.08.2021 - L 10 KR 568/19

  Dabei gelten ähnliche Grundsätze wie im Recht der ungerechtfertigten Bereicherung des Bürgerlichen Gesetzbuchs (§§ 812 ff BGB, vgl zB BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris, Rn 11).

  Die Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenem der Klägerin nach vertraglichen Fallpauschalen auf Grundlage des § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V iVm § 7 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) (vgl BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris, Rn 15).

  Zugelassen sind nur solche Programme, die von der InEK GmbH - Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus -, einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG und § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG genannten Vertragspartner auf Bundesebene, zertifiziert worden sind (vgl BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris, Rn 19 ff).

  Hierdurch erlangen die dem Groupierungsalgorithmus vorgelagerten DKR-Regelungen über die Eingabe der in ICD-10-GM und OPS enthaltenen kodierfähigen Angaben in die Groupierungsmaske jedes Jahr zwischen den Vertragspartnern erneut Geltung (vgl BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris, Rn 17 ff).

  Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (ständige Rspr des BSG, vgl zB Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris, Rn 27).

• LSG Bayern, 02.07.2019 - L 5 KR 411/17

  Gesetzliche Krankenversicherung: Krankenhausabrechnungsstreit ist zur Vergütung …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 25.08.2021 - L 10 KR 568/19

  Die intraoperative Absprengung des lateralen Trochantermassivs ist nicht "nach", sondern "während", "bei" oder "durch" die medizinische Maßnahme erfolgt (so auch Sächsisches LSG, Urteil vom 24.03.2021 - L 1 KR 19/17 - juris, Rn 40, Bayerisches LSG, Urteil vom 02.07.2019 - L 5 KR 411/17 - juris Rn 18, LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 10.10.2017 - L 4 KR 4155/15 - juris Rn 29).

  Dieser Umstand erlaubt es aber nicht, von der maßgeblichen wortlautgetreuen Anwendung der Kodierung abzuweichen (vgl Bayerisches LSG, Urteil vom 02.07.2019 - L 5 KR 411/17 - juris, Rn 19, Sächsisches LSG, Urteil vom 24.03.2021 - L 1 KR 19/17 - juris, Rn 40).

• LSG Sachsen, 24.03.2021 - L 1 KR 19/17

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 25.08.2021 - L 10 KR 568/19

  Die intraoperative Absprengung des lateralen Trochantermassivs ist nicht "nach", sondern "während", "bei" oder "durch" die medizinische Maßnahme erfolgt (so auch Sächsisches LSG, Urteil vom 24.03.2021 - L 1 KR 19/17 - juris, Rn 40, Bayerisches LSG, Urteil vom 02.07.2019 - L 5 KR 411/17 - juris Rn 18, LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 10.10.2017 - L 4 KR 4155/15 - juris Rn 29).

  Dieser Umstand erlaubt es aber nicht, von der maßgeblichen wortlautgetreuen Anwendung der Kodierung abzuweichen (vgl Bayerisches LSG, Urteil vom 02.07.2019 - L 5 KR 411/17 - juris, Rn 19, Sächsisches LSG, Urteil vom 24.03.2021 - L 1 KR 19/17 - juris, Rn 40).

 
• BSG, 16.07.2020 - B 1 KR 16/19 R

  Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 25.08.2021 - L 10 KR 568/19

  Dies sind zum einen die Schlüsselnummern im sogenannten "Kreuz-Stern-System" (Schlüsselnummern mit Kreuzsymbol für Ursache und mit Sternsymbol für Manifestation) sowie zum anderen die dort abschließend genannten Fallgruppen (BSG, Urteil vom 16.07.2020 - B 1 KR 16/19 R - juris, Rn 20).

  Dies ist bei dem Kode M96.6 dem Wortlaut der Gruppenüberschrift nach nur dann der Fall, wenn die jeweilige Erkrankung "andernorts nicht klassifiziert ist" (vgl BSG, Urteil vom 16.07.2020 - B 1 KR 16/19 R - juris, Rn 22).

• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

  Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 25.08.2021 - L 10 KR 568/19

  Denn die von der Beklagten im Wege der Widerklage erhobene (echte) Leistungsklage im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis ist zulässig (stRspr des Bundessozialgerichts (BSG), zB Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - juris, Rn 9 mwN) und begründet.

  Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - juris, Rn 11).

• LSG Hamburg, 22.08.2019 - L 1 KR 89/18

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütungsanspruch bei zweiter Versorgung des …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 25.08.2021 - L 10 KR 568/19

  Soweit die Klägerin meint, sie seien als Klarstellung auch für die Vergangenheit zu verstehen, kann ihrer Auffassung unter Berücksichtigung der höchstrichterlichen Rechtsprechung nicht gefolgt werden (…so auch Sächsisches LSG, aaO;… Bayerisches LSG, aaO;… LSG Baden-Württemberg aaO; aA LSG Hamburg, Urteil vom 22.08.2019 - L 1 KR 89/18 - juris, Rn 21).
• LSG Baden-Württemberg, 10.10.2017 - L 4 KR 4155/15

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Fallpauschalenvergütung - Kodierung einer …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 25.08.2021 - L 10 KR 568/19

  Die intraoperative Absprengung des lateralen Trochantermassivs ist nicht "nach", sondern "während", "bei" oder "durch" die medizinische Maßnahme erfolgt (so auch Sächsisches LSG, Urteil vom 24.03.2021 - L 1 KR 19/17 - juris, Rn 40, Bayerisches LSG, Urteil vom 02.07.2019 - L 5 KR 411/17 - juris Rn 18, LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 10.10.2017 - L 4 KR 4155/15 - juris Rn 29).
• BSG, 17.11.2015 - B 1 KR 13/15 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 25.08.2021 - L 10 KR 568/19

  Das SG hat zutreffend darauf hingewiesen, dass nach der Rechtsprechung des BSG das DRG-System ein vom Gesetzgeber jährlich weiter zu entwickelndes und damit "lernendes" System ist und bei zu Tage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen sind, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG, Urteil vom 17.11.2015, - B 1 KR 13/15 R - juris, Rn 13 mwN).
• BSG, 09.12.2015 - B 6 KA 23/15 B

  Vertragsärztliche Versorgung - einheitlicher Bewertungsmaßstab für ärztliche …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 25.08.2021 - L 10 KR 568/19

  Eine rückwirkende ausdehnende Auslegung dieser Regelung käme einer Analogie gleich, die bei Vergütungsbestimmungen indessen unzulässig ist (vgl BSG, Beschluss vom 09.12.2015 - B 6 KA 23/15 B - juris, Rn 8 mwN).
• BSG, 19.06.2018 - B 1 KR 39/17 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 25.08.2021 - L 10 KR 568/19

  Wenn Rechnungsposten von (normen-)vertraglichen Vereinbarungen zahlenförmigen Inhalts mit abhängen und beide Beteiligte insoweit eine besondere professionelle Kompetenz aufweisen, bedarf es keiner weiteren Ermittlungen, wenn die Berechnungsergebnisse keinem Streit zwischen den Beteiligten ausgesetzt sind und sonstige konkrete Umstände keine Anhaltspunkte für eine fehlerhafte Berechnung ergeben (vgl BSG, Urteil vom 19.06.2018 - B 1 KR 39/17 R - juris, Rn 9; Urteil vom 21.04.2015 - B 1 KR 9/15 R - juris, Rn 29).
• BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 9/15 R

  Krankenversicherung - Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung - mehrere in …
• BSG, 20.03.2018 - B 1 KR 25/17 R

  Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung

• LSG Schleswig-Holstein, 12.10.2023 - L 10 KR 94/21

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung - CPAP-Beatmung eines …

  Die Bedeutsamkeit von Haupt- und Nebendiagnosen sowie sonstiger für die Abrechnung von Leistungen eines Krankenhauses bedeutsamen Parametern wird wiederum bestimmt durch die Kodierregeln der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) (vgl BSG, Urteil vom 20. März 2018 - B 1 KR 25/17 R -, Rn 17; Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 25. August 2021 - L 10 KR 568/19 -, Rn 36 juris), die ihrerseits die Übertragung von Diagnosen und Prozeduren in die dafür vorgesehenen Kodes regeln, die mittels des Grouper die abrechenbare DRG ansteuern (vgl Deutsche Kodierrichtlinien, Version 2018, Seite XX).
• LSG Schleswig-Holstein, 25.04.2023 - L 10 KR 15/21

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Prüfung durch den MDK - Benennung …

  Deren Bedeutsamkeit wird wiederum bestimmt durch die Kodierregeln der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) (vgl BSG, Urteil vom 20. März 2018 - B 1 KR 25/17 R -, Rn 17; Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 25. August 2021 - L 10 KR 568/19 -, Rn 36 juris), die ihrerseits die Übertragung von Diagnosen und Prozeduren in die dafür vorgesehenen Kodes regeln, die mittels des Grouper die abrechenbare DRG ansteuern (vgl Deutsche Kodierrichtlinien, Version 2018, Seite XX).